Een kijk op Euthanasie

Onder bepaalde condities kan een palliatief zieke een arts verzoeken aan zijn leven een einde te maken of hem daarbij behulpzaam te zijn. Bij euthanasie is het de arts die het dodelijk middel toedient. Men spreekt van hulp bij zelfdoding als de zieke zelf het dodelijk middel inneemt dat de arts hem daartoe opzettelijk ter beschikking heeft gesteld.

De fundamentele vraag ten aanzien van euthanasie en ‘hulp bij’ zelfdoding is of een mens het recht heeft over eigen leven en dood te beschikken en een arts kan machtigen zijn leven te beëindigen. Het komt voor dat men meer moeite heeft met euthanasie dan met hulp bij zelfdoding. In dit laatste geval zou de eigen keuze van de zieke zogezegd beter tot uiting komen, omdat hij het dodelijk middel zelf inneemt. In Zwitserland bijvoorbeeld is hulp bij zelfdoding toegelaten, op euthanasie echter staan dan weer zware straffen.

Mijns inziens bestaat er tussen de twee gevallen echter helemaal geen verschil. Zowel bij ‘euthanasie’ als bij ‘hulp bij zelfdoding’ wordt de stervende verondersteld het initiatief te nemen tot de beëindiging van zijn leven. In het geval van euthanasie is de arts uitvoerder van het levensbeëindigend handelen. Gaat het om hulp bij zelfdoding, dan verleent de arts formele medewerking aan de beëindiging van het leven door het dodelijke middel vrijwillig daartoe ter beschikking te stellen. Wat de verantwoordelijkheid van de arts betreft is er zodoende weinig verschil tussen medewerking verlenen of er zelf de uitvoerder van zijn. Zoals je ziet, het antwoord op de bovenvernoemde vraag is bepalend voor de ethische beoordeling van de betrokkenheid van de arts bij levensbeëindigend handelen.

Maar hoe staat het Katholieke geloof nu tegenover Euthanasie?

Binnen de Katholieke Kerk bestaat er een oude traditie die de beëindiging van het eigen leven in strijd acht met de liefde tot God, tot de naaste, de gemeenschap of de mensheid en tot de mens zelf. God is de soevereine Heer over het leven, de mens is slechts de leenheer ervan. In Gen. 1, 26-31 kent God aan de mens binnen het kader van zijn functie als leenheer beschikkingsrecht over de aarde toe. De plantenwereld wordt hem als voedingsbron toegewezen. Hetzelfde gebeurt m.b.t. de dierenwereld in Gen. 9, 3: "Alles wat leeft en beweegt zal u tot voedsel dienen; dat alles schenk Ik u naast het groene gewas". De mens kan planten en dieren gebruiken en doden om aan onder meer voedsel, kleding en geneesmiddelen te komen. Dat wil niet zeggen dat hij naar believen ermee kan omgaan. Hierbij moet hij het algemeen welzijn van de huidige en de toekomstige generaties in het oog houden en de integriteit van de schepping respecteren.

De mens krijgt immers t.a.v. zichzelf en de medemens geen beschikkingsrecht over leven en dood: "Ook uw eigen bloed zal Ik terugeisen: van alle dieren zal Ik het terugeisen en ook van de mensen, van de mensen onderling, zal Ik het leven van de mens terugeisen. Wie het bloed van een mens vergiet, diens bloed wordt door mensen vergoten, want als zijn beeld heeft God de mens gemaakt" (Gen. 9, 5-6).

De hedendaagse seculiere bio-ethiek gaat, wat haar fundamentele mensvisie betreft, uit van de zogeheten ‘identity theory’ die het meest gangbaar is in de medische wereld: de eigenlijke mens wordt geïdentificeerd met wat voor hem als mens het meest specifiek is, namelijk zijn bewustzijn. Dit is feitelijk een gecompliceerd ontladingsproces in de hogere hersenkernen en de hersenschors. Het menselijk lichaam, dat bijna identiek is aan dat van de zoogdieren en daarom niet specifiek voor de mens, wordt beschouwd als bijkomstig. In deze mensvisie, feitelijk een moderne versie van die van Descartes, staat het bewustzijn, de menselijke persoon, als het subject tegenover het lichaam als een object. Het lichaam dat niet wezenlijk tot de mens behoort, deelt niet in diens waarde als een goed in zich. Het heeft daardoor slechts een extrinsieke waarde, namelijk de waarde die het bewustzijn eraan toekent. Volgens deze mensvisie heeft de mens beschikkingsrecht over zijn lichamelijk leven: wanneer het naar zijn oordeel aan waarde heeft ingeboet en een te grote last is om te dragen, kan hij er afstand van doen.

Het is echter de vraag of het lichaam inderdaad slechts een extrinsieke waarde heeft. Wij ervaren onszelf als een eenheid, niet als een tweedeling tussen geest en lichaam. De geest kan niet zonder het lichaam en omgekeerd. De inhoud van de een wordt bepaald door wat de ander waarneemt en opvangt.

Het Heilige Schrift kent geen dualisme tussen geest en lichaam. In Gen. 1, 26-27 valt er te lezen dat de mens in zijn totaliteit naar Gods beeld en gelijkenis is geschapen. Zowel in zijn lichamelijke als in zijn geestelijke dimensie weerspiegelt de mens het beeld van God. Het lichaam deelt dus in de waarde van de mens als geheel.

God zelf en wat naar zijn beeld en gelijkenis is geschapen, is geen object met alleen een instrumentele waarde: "God geeft Zichzelf te kennen als absolute Heer over het leven van de mens, die Hij naar zijn beeld en gelijkenis gevormd heeft (Gen. 1, 26-28). Het menselijk leven is bijgevolg heilig en onschendbaar, als weerspiegeling van de onschendbaarheid van de Schepper zelf."

De mens heeft bijgevolg over eigen leven en dood geen beschikkingsrecht. Hooguit heeft hij een beperkt geneeskundig beschikkingsrecht over delen van zijn lichaam: organen met tumoren kunnen bijvoorbeeld operatief worden verwijderd teneinde het leven te behouden.

In een tijd van radicaal individualisme is het moeilijk in te zien waarom mensen bij hun beslissing uit het leven te stappen met de gemeenschap rekening moeten houden. De kerngedachte is: zolang ik anderen geen aantoonbare schade berokken, heb ik het recht mijn leven in te richten, zoals ik dat wil. De samenleving figureert hierbij als een loutere belangengemeenschap: zonder haar kan het individu immers bepaalde goederen niet verwerven of realiseren. Naast het veilig stellen van deze belangen heeft de staat tot taak het individu te beschermen tegen andere individuen. De wetgeving werkt als een soort sociaal contract, waarin is vastgelegd welk gedrag schadelijk en dus onethisch is. In de discussie over de euthanasiewetten wordt de vraag of de mens over eigen leven en dood mag beschikken bijna niet meer gesteld. Dit recht wordt tegenwoordig eenvoudigweg verondersteld. De discussie over euthanasie is - zoals bijna alle ethische discussies - van louter procedurele aard: hoe kan men misbruik tot een minimum beperken?

Wanneer een arts euthanasie verricht op verzoek van de patiënt of assistentie verleent bij zelfdoding, dan zal dat in een aantal gevallen geen aantoonbare schade voor anderen opleveren. Wie de samenleving primair als functioneel ziet, dus als belangengemeenschap, kan zelfs op de gedachte komen dat verder leven ten koste gaat van de samenleving vanwege de uitgaven voor medische zorg en verpleging. Zo zijn er bepaalde filosofen die pleiten voor een plicht tot sterven als iemand in zijn of haar leiden te veel kost voor de samenleving.

Maar is de mens echt een "radicaal" individu? Volgens Nietzsche is de mens van nature een sociaal wezen, een ‘kuddedier’. Hij komt pas tot volle ontplooiing door met anderen een persoonlijke gemeenschap op te bouwen. Bepaalde geestelijke zaken, zoals geloof, levensbeschouwing, cultuur en liefde, komen alleen in intermenselijke relaties en in gemeenschap tot hun recht. Verhoudingen tussen mensen zijn daarom niet louter functioneel, maar geworteld in het wezen van de mens. Hoewel de mens geen eigendom is van de gemeenschap, is hij er wel lid van. Zonder persoonlijke relaties met anderen komt het mens-zijn niet tot ontplooiing. Mensen zijn dus in essentie met elkaar betrokken.

Als iemand zijn leven beëindigt of laat beëindigen vanuit de gedachte zelfbeschikking over leven en dood te hebben, dan impliceert dit dat ook zijn medemensen daar het recht toe hebben. Een factor waar men zich terdege bewust van moet zijn is dat voorbeeld doet volgen. Bekende gevallen van euthanasie en zelfdoding die d.m.v. media bekendheid krijgen, hebben tot het denken over levensbeëindiging duidelijk bijgedragen en velen, die aan een ongeneeslijke ziekte lijden, ook ertoe aangezet het leven effectief te laten beëindigen. De acceptatie van euthanasie en hulp bij zelfdoding holt het respect voor het menselijk leven uit. Gevreesd wordt daarbij dat het toelaten van euthanasie voor het vertrouwen in artsen nadelig zou kunnen zijn. Vanwege deze factoren is euthanasie een bedreiging voor het algemeen welzijn volgens mij.

Ten slotte kan ik hier nog aan toevoegen dat de zelfgekozen dood in gaat tegen de liefde die een mens tegenover zichzelf verschuldigd is. De veronderstelling dat men over eigen leven en dood beschikken kan, berust in principe op de aanname dat het lichaam ‘een goed’, ‘een waar’ is. Dit betekent in feite een miskenning van de waarde van het eigen lichaam als goed in zich. Voorts berooft men zich door de zelfgekozen dood van een fundamenteel goed. Het leven is immers het fundament voor alle andere waarden. De vrijheid mag dan terecht zijn gekwalificeerd als de hoogste menselijke waarde, zonder het leven kan zij niet worden gerealiseerd. De zelfgekozen dood wordt gezien als een vorm van ultieme zelfbeschikking, maar is het niet eerder de vernietiging van de zelfbeschikking?

Wat hier tot nu toe is uiteengezet over euthanasie en zelfdoding geldt uiteraard alleen onder voorwaarde dat de zieke ten eerste bij volledig bewustzijn is, ten tweede van de ethische betekenis van de zelfgekozen dood weet heeft en ten derde op eigen verzoek zijn leven beëindigt. Het is echter vanzelfsprekend dat angst voor pijn, de aftakeling van het lichaam of psychische spanningen de vrijheid en helderheid van denken aantasten. Dit zijn factoren die in de praktijk de persoonlijke schuld meestal verminderen. Het is zodoende de vraag of in de meeste gevallen echt van "zelfbeschikking" sprake is. De zieke maakt deel uit van een sociaal-culturele context die op dit moment euthanasie en zelfdoding in toenemende mate aanvaardt. Het aanzien van het lijden is soms zwaarder dan het zelf ondergaan. Familieleden die de ziekte van hun dierbare niet aankunnen, laten dat blijken, al is het ook onbewust door lichamelijk gedrag. Het verzoek tot levensbeëindiging gaat vaak primair van de omgeving uit en niet van de zieke zelf. Ook komt het voor dat de arts het initiatief neemt en euthanasie voorstelt.

Tot nu heb ik euthanasie en zelfdoding benaderd vanuit het perspectief van de zieke. Maar er is ook het perspectief van de arts. Voor veel artsen in dit land gelden euthanasie en hulp bij zelfdoding als het sluitstuk van de gezondheidszorg. Als er geen mogelijkheden meer zijn om de aandoening te behandelen of de pijn te verlichten, dan komt euthanasie als de enige uitweg in zicht. Artsen worden dikwijls door patiënten en hun familieleden onder druk gezet om euthanasie te verrichten of hulp bij zelfdoding te verlenen. Daarom zijn sommige artsen, die euthanasie en hulp bij zelfdoding in principe niet uitsluiten, ongelukkig met de Belgische euthanasiewet. Het komt voor dat patiënten op basis van deze wet euthanasie als een recht claimen. Tevens kunnen artsen die euthanasie weigeren, in conflict komen met collega's die er anders over denken: "Wanneer je als huisarts niet meegaat met de trend tot levensbeëindigend handelen, loop je het risico om binnen de beroepsgroep als een lastige outsider te worden beschouwd'' .

Als de zieke zelf geen recht heeft om over eigen leven en dood te beschikken, dan kan hij de arts niet machtigen zijn leven te beëindigen en heeft de arts niet het recht een verzoek daartoe in te willigen. Daarom kan levensbeëindigend handelen geen sluitstuk van de gezondheidszorg zijn: "’Ter dood brengen’ kan nooit beschouwd worden als medische hulpverlening, zelfs wanneer men geen andere bedoeling heeft dan aan de vraag van een patiënt tegemoet te komen: integendeel, het is net de negatie van de gezondheidsberoepen, die immers als een hartstochtelijk en onverzettelijk 'ja' tegen het leven omschreven worden." (Tertio, nr.369)

Wat met de randgevallen?
Er zijn enkele handelingen waardoor het tijdstip van sterven kan worden vervroegd, maar die desalniettemin algemeen geaccepteerd zijn. Waarom zouden euthanasie en hulp bij zelfdoding dan op ethische bezwaren moeten stuiten, zo vragen sommigen zich af.

Het is een bekend feit dat door symptoombestrijding in de terminale fase het overlijden kan worden bespoedigd. Zware pijnstillende middelen kunnen de ademhaling onderdrukken. Hetzelfde kan gebeuren bij toediening van kalmeringsmiddelen aan patiënten die dreigen te stikken. Voor de ethische beoordeling is hier de intentie doorslaggevend. De intentie van het toedienen van pijnstillers en kalmeringsmiddelen is de bestrijding van symptomen, wanneer de dosering hierop is afgestemd. De eventuele bespoediging van het sterven is dan niet beoogd, noch als doel, noch als middel om aan het lijden een einde te maken, maar louter toegelaten als een nevenwerking, in vakterminologie: een "indirect effect", een handeling met een dubbel effect dus.

Een handeling met dubbel effect heeft een beoogd effect, hier de symptoombestrijding en een ‘indirect effect’, hier de bespoediging van het overlijden. De handeling, de toediening van pijnstillers, is op zich aanvaardbaar. Bovendien is de bespoediging van het sterven niet het middel om het lijden te verminderen, als de dosis op de bestrijding van symptomen is afgestemd. In dat geval kan de bespoediging van het overlijden aanvaardbaar zijn, mits zij in een evenredige verhouding staat tot het beoogde effect, de symptoombestrijding. Dat is het geval als er geen andere middelen zijn om de symptomen te bestrijden en het gevaar bestaat dat de patiënt als gevolg van pijn of andere hinderlijke symptomen alle moed laat varen.

De beslissing om een levensverlengende behandeling achterwege te laten heeft ook invloed op de levensduur. Als van chemotherapie, bestraling of operatief ingrijpen bij een kwaadaardig gezwel wordt afgezien, zal naar verwachting de patiënt eerder sterven. Dramatische vormen kan dat aannemen als men bijvoorbeeld stopt met kunstmatige beademing. Het "eruit trekken van de stekker" kan dan tot de onmiddellijke dood van de patiënt leiden. Voor het gevoel is het verschil met levensbeëindiging door een overdosis insuline of morfine dan niet groot. Toch is algemeen geaccepteerd dat in bepaalde situaties van levensverlengende behandeling wordt afgezien, ook al zal de patiënt daardoor sterven. Wordt zo ook niet over leven en dood beschikt? Enkele auteurs trekken hieruit de conclusie dat dan ook levensbeëindiging door de toediening van dodelijke middelen acceptabel is.

Men moet hierbij voor ogen houden dat met beschikken over leven en dood niet bedoeld is het beschikken over het tijdstip van overlijden. Dit gegeven is voor de ethische beoordeling niet relevant. Met beschikken over het leven is bedoeld dat men het lichamelijk leven als ware het geen goed op zich op waarde taxeert en zo tot de eventuele slotsom komt dat het leven beter kan worden opgeofferd om aan een zogenaamd ondraaglijk lijden te ontkomen. Dit hoeft echter niet per se het geval te zijn wanneer levensverlengend behandelen achterwege wordt gelaten, ook al kan men voorzien dat de patiënt daardoor overlijdt.

Als de verhoudingen tussen de voor- en nadelen geproportioneerd zijn, is behandeling verplicht en staat het nalaten ervan gelijk aan een zelfgekozen dood. Zijn genoemde verhoudingen niet geproportioneerd, dan bestaat er geen verplichting om de behandeling te ondergaan. Het kan echter zijn dat er een wanverhouding bestaat tussen voordelen en nadelen. Als behandeling disproportioneel wordt, moet zij niet worden toegepast. De voordelen kunnen het behoud van leven zijn, maar ook een verbetering van de conditie.

Wat de nadelen betreft ligt het voor de hand te denken aan de bijwerkingen, de complicaties en eventuele verminking als gevolg van een behandeling. Het laatste geldt voor wat als een buitengewone, dus niet verplichte, ingreep is gekwalificeerd, namelijk de amputatie van een been. Het leergezag kan het onderscheid tussen proportionele, niet-proportionele en disproportionele behandeling slechts als algemeen principe voorhouden. Wat in concrete gevallen al dan niet proportioneel is, kan alleen een arts aangeven op basis van de nodige expertise. De zieke zal zich door hem goed laten informeren over de te verwachten voordelen en nadelen van de behandeling. Uiteindelijk beslist de bewuste patiënt zelf of levensverlengende behandeling bij hem wordt toegepast of niet. Is hij of zij daartoe niet in staat, dan zal de arts beslissen in overleg met de familieleden.

Het onderscheid tussen proportionele, niet-proportionele en disproportionele medische behandeling is in veel gevallen eenduidig. Er blijft echter een grijze zone waarin de toepassing van dit onderscheid lastig is en betrokkenen in goed geweten van mening met elkaar kunnen verschillen. Wat valt bijvoorbeeld te besluiten in het geval van een 50-jarige vrouw met een hersentumor? Vindt er geen operatieve verwijdering van het gezwel plaats, dan zal zij neurologische uitvalsverschijnselen krijgen en met zeer veel pijn overlijden, terwijl de kans op genezing na operatie vrijwel 100% is. Anderzijds zal door deze ingreep haar motorisch spraakcentrum worden beschadigd, zodat ze daarna niet meer kan spreken en zich uiten. Hier stellen zich in de praktijk lastige afwegingen, zeker wanneer met de patiënt in kwestie hierover moeilijk kan worden gesproken.

Deze problematiek doet zich ook voor bij de vraag of vocht en voedsel moeten worden toegediend bij patiënten die in persisterend vegetatieve staat verkeren. Door middel van vocht- en voedseltoediening via een maagsonde kunnen deze patiënten soms tientallen jaren in leven worden gehouden. De kans op een herstel van het bewustzijn is dan miniem. Het gaat hier om een inschatting van verhoudingen zodat het moeilijk is om bij voorbaat vast te leggen dat deze behandeling onder alle omstandigheden proportioneel is.

Zo, hopelijk heb ik met dit opiniestuk kunnen aantonen dat het kiezen tussen dood en leven heel wat meer inhoudt dan we op het eerste gezicht denken, dat het om meer draait dan zelfbeschikking en dat terminale ziekenzorg heel wat voer voor discussie kan zijn.

"Life is pleasant. Death is peaceful. It's the transition that's troublesome. "
Isaac Asimov (1920 - 1992)


Semper Fidelis!

Ethisch Strijder
Hoofd Werkgroep Ethiek

[Ethisch Strijder is NSV!-Commilito en medewerker aan de Nationalistische Vormingscel. De meningen geuit in dit opiniestuk weerspiegelen echter niet noodzakelijk deze van de NSV!]